Nome: CPF: Data de Nascimento: Escola: Série: Turno: Professora: Nome do Pai: Data de nascimento do Pai: Profissão do Pai: Escolaridade do Pai: Selecione a escolaridade Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior Pós-Graduação Nome da Mãe: Data de nascimento da Mãe: Profissão da Mãe: Escolaridade do Pai: Selecione a escolaridade Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior Pós-Graduação Endereço: Contato: Gravidez: O Filho é: Filho Natural Filho Adotado A gravidez foi planejada? Sim Não Desejada por ambos? Sim Não Período de Gestação: Fez tratamento pré-natal? Sim Não Teve doenças na gestação? (Quais?) Bebeu durante a gestação? Sim Não Fumou durante a gestação? Sim Não Condições piscicológicas durante a gravidez: Nascimento: Parto Normal: Sim Não Prematuro? Sim Não Incubadora? Sim Não Necessitou de Oxigenio? Sim Não Por quanto tempo? "(Em horas)" Peso ao nascer : Altura ao nascer : Tem irmão? Sim Não Quantos irmãos? Posição que ocupa dentre os irmãos: Mais Velho Do meio Mais novo Não possuo irmãos Quando bebê: Sono: Tranquilo Agitado Razoável Variado Alimentação: Mamou no peito Só na mamadeira Ambos Quanto tempo mamou no peito?: Quanto tempo mamou na mamadeira?: Tem hora para as refeições? Sim Não Desenvolvimento Psicomotor: Com que idade sustentou a cabeça?: Engatinhou? Sim Não Com quantos meses engatinhou?: Andou com que idade? Caía muito? Sim Não Acredita que tenha alguma dificuldade motora? Sim Não Desenvolvimento da Linguagem: Idade que começou a falar: Apresentou ou apresenta algum problema na fala (Troca letras, não pronuncia RR, SS, CR, BR, PR)?: Sim Não Obedece Ordens? Sim Não Controle de Esfíncteres: Idade da retirada de fraldas: Foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família? Teve dificuldade nesse processo? Sim Não Indepedência da criança: Consegue se vestir? Sim Não Consegue abotoar? Sim Não Consegue fechar? Sim Não Toma banho sozinho? Sim Não Consegue se pentear? Sim Não Amarra os cadarços? Sim Não Escova os dentes? Sim Não Come sozinho? Sim Não Consegue calçar? Sim Não Idade em que começou a realizar as atividades sozinho?: Doenças da infância: Hospitalização? Sim Não Por quanto tempo? Faz uso de medicamentos contínuos? Sim Não Desde quando? Qual medicamento? Teve ou tem convulções? Sim Não Sofreu acidentes ou quedas? Sim Não Realizou algum tipo de cirurgia? Sim Não Qual parte do corpo? Já teve avaliação com fonoaudióloga? Sim Não Se sim, qual o diagnóstico? Já teve avaliação com oftalmologista? Sim Não Se sim, qual o diagnóstico? Já fez atendimento com neurologista? Sim Não Se sim, qual o diagnóstico? Hábitos: Chupa dedos? Sim Não Se sim, até que idade?: Rói unhas? Sim Não Fez ou faz uso de chupeta? Sim Não Se sim, por quanto tempo?: Enrola os cabelos? Sim Não Alguma mania repetitiva (TOC)?: Apresenta ou apresentou apego a algum objeto?: Sim Não Se sim, qual?: Desenvolvimento: Sono hoje: Tranquilo Agitado Acorda a noite?: Sim Não Mexe-se demais na cama?: Sim Não Fala ou grita dormindo?: Sim Não É sonâmbulo?: Sim Não Tem pesadelos?: Sim Não Range os dentes?: Sim Não Dorme em: Quarto individual Quarto compartilhado Se compartilhado, com quem?: Tem o costume de dormir na cama dos pais?: Sim Não Se sim, com que frequência?: Que horas dorme?: Que horas acorda?: Comportamento: Humor habitual: Adapta-se facilmente ao meio?: Aceita bem ordens?: Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?: Tem algum medo? Sim Não Qual medo?: Quais as brincadeiras e brinquedos favoritos?: Como se relaciona com os irmãos?: Como se relaciona com professores e colegas?: Como a criança se comporta sozinha?: Em família?: E com outras pessoas?: Como os pais se veem?: Permissivos Autoritários Equilibrados Já enfrentou perdas?: Sim Não Qual tipo?: Com que idade?: Já houveram conflitos familiares? Sim Não A criança presenciou tais conflitos?: Sim Não Passa muito tempo nos eletrônicos?: Sim Não Se sim, quais?: Algum vício na família? (Álcool, drogas...): Sim Não Se sim, quem?: É dado a oportunidade de estar com outras crianças além do horário escolar?: Sim Não Relaciona-se com as crianças da escola?: Sim Não Relaciona-se com as crianças de sua idade?: Sim Não Se não, se relaciona com crianças menores ou maiores que ele?: Maiores Menores Há consciência da família em relação ás dificuldades da criança?: Sim Não Limites são impostos à criança?: Sim Não Como são impostos e quem os impõe? Possui tarefas de colaboração na organização da casa?: Sim Não Se sim, quais?: Escolaridade: Frequentou creche, educação infantil?: Sim Não Idade em que entrou na escola?: Como foi a adaptação?: Mudou de escola?: Sim Não Com que idade?: Gosta de aprender coisas novas?: Sim Não Gosta de estudar?: Sim Não Repetência?: Sim Não Quais as séries?: Faz as tarefas sozinho?: Sim Não Com quem?: Doenças e atendimentos médicos da criança: Sarampo?: Sim Não Encefalite Sim Não Meningite?: Sim Não Caxumba?: Sim Não Varicela?: Sim Não Infecções?: Sim Não Ouvido?: Sim Não Garganta?: Sim Não Aspectos Emocionais: Tranquilo Ansioso Inseguro Seguro Tímido Alegre Queixoso Intolerante Agressivo Sociabilidade: Faz amigos com facilidade?: Sim Não Possui baixa tolerância à frustração?: Sim Não Possui redes de contatos virtuais? Interage através de Facebook, WhatsApp, etc.? Sim Não Qual rede social em especifico ele passa mais tempo? Atitudes Sociais Predominantes: Obediente Independente Comunicativo Agressivo Cooperador Líder Dificuldades escolares que a família percebe ou percebeu: Dificuldades na Leitura?: Sim Não Dificuldades na Escrita?: Sim Não Dificuldades em Português?: Sim Não Dificuldades em matemática?: Sim Não Quais as queixas mais frequêntes?: Tem dificuldades para: Ler Escrever Coordenação motora Contar Calcular Esquece o que aprende Trocar letras na leitura ou na escrita Letra Ilegível Atenção Alguém da família apresenta dificuldades de aprendizagem? Sim Não Qual a dificuldade? Qual o parentesco? Como é o momento da lição?: Tem horário?: Sim Não Rotina?: Sim Não Coisa
Nome:
CPF:
Data de Nascimento:
Escola:
Série:
Turno:
Professora:
Nome do Pai:
Data de nascimento do Pai:
Profissão do Pai:
Escolaridade do Pai:
Nome da Mãe:
Data de nascimento da Mãe:
Profissão da Mãe:
Endereço:
Contato:
O Filho é:
A gravidez foi planejada?
Desejada por ambos?
Período de Gestação:
Fez tratamento pré-natal?
Teve doenças na gestação? (Quais?)
Bebeu durante a gestação?
Fumou durante a gestação?
Condições piscicológicas durante a gravidez:
Parto Normal:
Prematuro?
Incubadora?
Necessitou de Oxigenio?
Por quanto tempo? "(Em horas)"
Peso ao nascer :
Altura ao nascer :
Tem irmão?
Quantos irmãos?
Posição que ocupa dentre os irmãos:
Sono:
Alimentação:
Quanto tempo mamou no peito?:
Quanto tempo mamou na mamadeira?:
Tem hora para as refeições?
Com que idade sustentou a cabeça?:
Engatinhou?
Com quantos meses engatinhou?:
Andou com que idade?
Caía muito?
Acredita que tenha alguma dificuldade motora?
Idade que começou a falar:
Apresentou ou apresenta algum problema na fala (Troca letras, não pronuncia RR, SS, CR, BR, PR)?:
Obedece Ordens?
Idade da retirada de fraldas:
Foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?
Teve dificuldade nesse processo?
Consegue se vestir?
Consegue abotoar?
Consegue fechar?
Toma banho sozinho?
Consegue se pentear?
Amarra os cadarços?
Escova os dentes?
Come sozinho?
Consegue calçar?
Idade em que começou a realizar as atividades sozinho?:
Hospitalização?
Por quanto tempo?
Faz uso de medicamentos contínuos?
Desde quando?
Qual medicamento?
Teve ou tem convulções?
Sofreu acidentes ou quedas?
Realizou algum tipo de cirurgia?
Qual parte do corpo?
Já teve avaliação com fonoaudióloga?
Se sim, qual o diagnóstico?
Já teve avaliação com oftalmologista?
Já fez atendimento com neurologista?
Chupa dedos?
Se sim, até que idade?:
Rói unhas?
Fez ou faz uso de chupeta?
Se sim, por quanto tempo?:
Enrola os cabelos?
Alguma mania repetitiva (TOC)?:
Apresenta ou apresentou apego a algum objeto?:
Se sim, qual?:
Sono hoje:
Acorda a noite?:
Mexe-se demais na cama?:
Fala ou grita dormindo?:
É sonâmbulo?:
Tem pesadelos?:
Range os dentes?:
Dorme em:
Se compartilhado, com quem?:
Tem o costume de dormir na cama dos pais?:
Se sim, com que frequência?:
Que horas dorme?:
Que horas acorda?:
Humor habitual:
Adapta-se facilmente ao meio?:
Aceita bem ordens?:
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?:
Tem algum medo?
Qual medo?:
Quais as brincadeiras e brinquedos favoritos?:
Como se relaciona com os irmãos?:
Como se relaciona com professores e colegas?:
Como a criança se comporta sozinha?:
Em família?:
E com outras pessoas?:
Como os pais se veem?:
Já enfrentou perdas?:
Qual tipo?:
Com que idade?:
Já houveram conflitos familiares?
A criança presenciou tais conflitos?:
Passa muito tempo nos eletrônicos?:
Se sim, quais?:
Algum vício na família? (Álcool, drogas...):
Se sim, quem?:
É dado a oportunidade de estar com outras crianças além do horário escolar?:
Relaciona-se com as crianças da escola?:
Relaciona-se com as crianças de sua idade?:
Se não, se relaciona com crianças menores ou maiores que ele?:
Há consciência da família em relação ás dificuldades da criança?:
Limites são impostos à criança?:
Como são impostos e quem os impõe?
Possui tarefas de colaboração na organização da casa?:
Frequentou creche, educação infantil?:
Idade em que entrou na escola?:
Como foi a adaptação?:
Mudou de escola?:
Gosta de aprender coisas novas?:
Gosta de estudar?:
Repetência?:
Quais as séries?:
Faz as tarefas sozinho?:
Com quem?:
Sarampo?:
Encefalite
Meningite?:
Caxumba?:
Varicela?:
Infecções?:
Ouvido?:
Garganta?:
Tranquilo
Ansioso
Inseguro
Seguro
Tímido
Alegre
Queixoso
Intolerante
Agressivo
Faz amigos com facilidade?:
Possui baixa tolerância à frustração?:
Possui redes de contatos virtuais? Interage através de Facebook, WhatsApp, etc.?
Qual rede social em especifico ele passa mais tempo?
Obediente
Independente
Comunicativo
Cooperador
Líder
Dificuldades na Leitura?:
Dificuldades na Escrita?:
Dificuldades em Português?:
Dificuldades em matemática?:
Quais as queixas mais frequêntes?:
Ler
Escrever
Coordenação motora
Contar
Calcular
Esquece o que aprende
Trocar letras na leitura ou na escrita
Letra Ilegível
Atenção
Alguém da família apresenta dificuldades de aprendizagem?
Qual a dificuldade?
Qual o parentesco?
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