Formulário de Inscrição

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Escola:

Série:

Turno:

Professora:

Nome do Pai:

Data de nascimento do Pai:

Profissão do Pai:

Escolaridade do Pai:

Nome da Mãe:

Data de nascimento da Mãe:

Profissão da Mãe:

Escolaridade do Pai:

Endereço:

Contato:

Gravidez:

O Filho é:

A gravidez foi planejada?

Desejada por ambos?

Período de Gestação:

Fez tratamento pré-natal?

Teve doenças na gestação? (Quais?)

Bebeu durante a gestação?

Fumou durante a gestação?

Condições piscicológicas durante a gravidez:

Nascimento:

Parto Normal:

Prematuro?

Incubadora?

Necessitou de Oxigenio?

Peso ao nascer :

Altura ao nascer :

Tem irmão?

Posição que ocupa dentre os irmãos:

Quando bebê:

Sono:

Alimentação:

Tem hora para as refeições?

Desenvolvimento Psicomotor:

Com que idade sustentou a cabeça?:

Engatinhou?

Andou com que idade?

Caía muito?

Acredita que tenha alguma dificuldade motora?

Desenvolvimento da Linguagem:

Idade que começou a falar:

Apresentou ou apresenta algum problema na fala (Troca letras, não pronuncia RR, SS, CR, BR, PR)?:

Obedece Ordens?

Controle de Esfíncteres:

Idade da retirada de fraldas:

Foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?

Teve dificuldade nesse processo?

Indepedência da criança:

Consegue se vestir?

Consegue abotoar?

Consegue fechar?

Toma banho sozinho?

Consegue se pentear?

Amarra os cadarços?

Escova os dentes?

Come sozinho?

Consegue calçar?

Idade em que começou a realizar as atividades sozinho?:

Doenças da infância:

Hospitalização?

Faz uso de medicamentos contínuos?

Teve ou tem convulções?

Sofreu acidentes ou quedas?

Realizou algum tipo de cirurgia?

Já teve avaliação com fonoaudióloga?

Já teve avaliação com oftalmologista?

Já fez atendimento com neurologista?

Hábitos:

Chupa dedos?

Se sim, até que idade?:

Rói unhas?

Fez ou faz uso de chupeta?

Se sim, por quanto tempo?:

Enrola os cabelos?

Alguma mania repetitiva (TOC)?:

Apresenta ou apresentou apego a algum objeto?:

Se sim, qual?:

Desenvolvimento:

Sono hoje:

Acorda a noite?:

Mexe-se demais na cama?:

Fala ou grita dormindo?:

É sonâmbulo?:

Tem pesadelos?:

Range os dentes?:

Dorme em:

Se compartilhado, com quem?:

Tem o costume de dormir na cama dos pais?:

Se sim, com que frequência?:

Que horas dorme?:

Que horas acorda?:

Comportamento:

Humor habitual:

Adapta-se facilmente ao meio?:

Aceita bem ordens?:

Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?:

Tem algum medo?

Quais as brincadeiras e brinquedos favoritos?:

Como se relaciona com os irmãos?:

Como se relaciona com professores e colegas?:

Como a criança se comporta sozinha?:

Em família?:

E com outras pessoas?:

Como os pais se veem?:

Já enfrentou perdas?:

Já houveram conflitos familiares?

Passa muito tempo nos eletrônicos?:

Algum vício na família? (Álcool, drogas...):

É dado a oportunidade de estar com outras crianças além do horário escolar?:

Relaciona-se com as crianças da escola?:

Relaciona-se com as crianças de sua idade?:

Se não, se relaciona com crianças menores ou maiores que ele?:

Há consciência da família em relação ás dificuldades da criança?:

Limites são impostos à criança?:

Possui tarefas de colaboração na organização da casa?:

Se sim, quais?:

Escolaridade:

Frequentou creche, educação infantil?:

Mudou de escola?:

Gosta de aprender coisas novas?:

Gosta de estudar?:

Repetência?:

Faz as tarefas sozinho?:

Doenças e atendimentos
médicos da criança:

Sarampo?:

Encefalite

Meningite?:

Caxumba?:

Varicela?:

Infecções?:

Ouvido?:

Garganta?:

Aspectos Emocionais:

Tranquilo

Ansioso

Inseguro

Seguro

Tímido

Alegre

Queixoso

Intolerante

Agressivo

Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade?:

Possui baixa tolerância à frustração?:

Possui redes de contatos virtuais? Interage através de Facebook, WhatsApp, etc.?

Atitudes Sociais Predominantes:

Obediente

Independente

Comunicativo

Agressivo

Cooperador

Líder

Dificuldades escolares que a família percebe ou percebeu:

Dificuldades na Leitura?:

Dificuldades na Escrita?:

Dificuldades em Português?:

Dificuldades em matemática?:

Quais as queixas mais frequêntes?:

Tem dificuldades para:

Ler

Escrever

Coordenação motora

Contar

Calcular

Esquece o que aprende

Trocar letras na leitura ou na escrita

Letra Ilegível

Atenção

Alguém da família apresenta dificuldades de aprendizagem?

Como é o momento da lição?:

Tem horário?:

Rotina?:

Verifique todos os campos obrigatorios do formuario!

Formulario Salvo com Sucesso!

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